Essentials of Health Information Management
chapter 4
The Patient Record:
Hospital, Physician
Office, and Alternate
Care Settings
DEVELOPMENT OF THE
PATIENT RECORD
Pengembangan Catatan Rekam Medik Pasien
Catatan
pasien dikembangkan dari berbagai sumber rawat inap, catatan pasien dibuat
sebelum pasien masuk karena pengujian preadmission sudah dilakukan. Pengujian
Preadmission (PAT) menggabungkan pendaftaran pasien, pengujian, dan layanan
lainnya ke dalam satu kunjungan sebelum masuk rawat inap (atau dijadwalkan
rawat jalan ), dan hasilnya dimasukkan ke dalam catatan pasien. PAT memberikan data medis tepat waktu, yang
memfasilitasi pengobatan dan mengurangi jumlah tinggal dari rawat inap.
Pengujian Preadmission biasanya mencakup hal-hal sebagai berikut:
Sinar-X dada
•
Elektrokardiogram (EKG)
• Pengujian laboratorium
(misalnya,tipe darah, urinalisis)
Layanan lain meliputi:
• Anestesi skrining
dan evaluasi pra-anestesi
• Koordinasi
layanan tambahan
• Perencanaan
• Skrining
Riwayat Kesehatan
• Pasien diajar
oleh seorang perawat terdaftar
Catatan Rawat Inap : Pendaftaran untuk keluar
Catatan
rawat inap dihasilkan pada fasilitas penerimaan kantor kecuali pasien yang melalui
bagian gawat darurat (UGD). Preadmission pengujian (PAT) informasi dimasukkan
ke dalam catatan pasien untuk digabungkan dengan data demografis. Data demografis
adalah informasi pasien yang mencakup nama pasien, alamat, rumah nomor telepon,
tempat kerja, dan nomor keamanan sosial. Data demografis biasanya
didokumentasikan pada Lembar pertama dari manual Catatan pasien atau pada layar
masuk dari Catatan kesehatan elektronik.
Kantor penerimaan juga melakukan diagnosis
sementara pada pasien yang masuk sebagai dasar dokter saat memulai diagnosis. Pada
saat pendaftaran, pasien atau wakil dari pasien, yaitu orang yang memiliki
tanggung jawab hukum terhadap pasien, menandatangani formulir persetujuan untuk
masuk, dokumen persetujuan terhadap pengobatan. Ini merupakan persetujuan umum
terhadap pengobatan.
Fasilitas
perawatan kesehatan untuk memperoleh persetujuan masuk, sebagian besar fasilitas
terus mendapatkannya. Khusus persetujuan
untuk operasi atau prosedur diagnostik dan terapi diperoleh dengan fasilitas
rawat inap selama rawat inap menggunakan formulir persetujuan khusus. Jika
pasien tidak dapat menandatangani dan tidak ada yang lain yang ditunjuk untuk menandatangani
atas nama pasien,prosedur untuk mendapatkan tanda tangan untuk persetujuan
harus mengikuti hukum negara (misalnya, satu MD dan dua saksi).Setelah
menyelesaikan proses penerimaan, maka pasien dibawa ke unit perawatan sesuai
informasi
saat penerimaan dan dievaluasi dengan penilaian keprawatan yang lengkap.
Dokter
yang hadir bertanggung jawab untuk mengevaluasi riwayat medis saat pasien masuk
dan memberikan pemeriksaan fisik pada pasien, yang bisa berupa tulisan tangan
atau mentranskripsi tergantung pada aturan staf medis dan peraturan. Semua
penyedia layanan terlibat dalam perkembangan catatan perawatan pasien, catatan
digunakan untuk mendokumentasikan
keadaan awal pasien yang digunakan untuk
rencana perawatan dan respon pasien terhadap pengobatan. Jika prosedur
diagnostik atau bedah selesai, penyedia yang melakukan prosedur bertanggung
jawab untuk mendokumentasikan catatan operasi. Pasien menjalani pengujian dan
terapi yang diberikan oleh dapertemen layanan tambahan , laporan dan catatan
didokumentasikan dalam catatan pasien.
Tanggal pelayanan pada rekam medik Pasien
Semua
laporan didokumentasikan dalam catatan pasien harus diselenggarakan selama
rawat inap dan setelah keluar. Setiap
Fasilitas menentukan format dari laporan dalam catatan dan menetapkan kebijakan
untuk urutan yang tepat dari catatan.
Sebagian besar fasilitas pelayanan mengatur catatan dengan membalikkan
kronologis tanggal pelayanan selama rawat inap, Pengorganisasian catatan rawat
inap Dengan membalikkan tanggal untuk
menunjukkan dokumen terbaru yang diletakkan dalam bagian pertama dari catatan.
Contoh
Catatan
tanggal 3 bulan 7 dicatat di atas catatan untuk tanggal 2 bulan 7, sehingga informasi terkini dapat
dilihat pertama saat Anda membaca catatan
dari depan ke belakang. Catatan
pasien yang keluar biasanya diselenggarakan di tanggal kronologis berurutan, dengan informasi yang tertua diajukan pertama dalam bagian.
CATATAN: Beberapa
fasilitas mengatur laporan dalam format yang sama, ini disebut urutan bagan
universal.
Catatan Pasien Rawat Jalan:
Pada
pasien yang melakukan kunjungan setelah keluar dari rawat inap catatan lebih
sering diambil berdasarkan frekuensi kunjungan pasien. Setiap kali pasien rawat
jalan menerima pelayanan, seperti X-ray, catatan harus diambil dan dikirim ke
bagian rawat jalan. Karena pasien biasanya menerima rawat jalan lebih sering,
catatan ini diambil lebih sering daripada catatan rawat inap.
Petugas pencatatan Bagian Rekam Medik:
Kontinuitas
pelayanan merupakan Tujuan utama dari
bagian rekam medik, petugas bertugas dalam menyediakan dokumentasi untuk
membantu dalam kelangsungan perawatan pasien, dan pengembangan dari catatan
yang bervariasi. pencatatan untuk seorang praktisi solo, dokter praktek mandiri, biasanya tidak terstruktur
sebagai catatan yang dibuat untuk praktek kelompok. Praktek kelompok berisi
lebih dari satu operator yang menggunakan catatan; oleh karena itu, catatan
harus dijaga secara konsisten, model yang digunakan oleh semua penyedia.
Seperti catatan rawat jalan, catatan kantor yang sering diakses pada pasien
yang menjalani pemeriksaan fisik tahunan, pengobatan akut, kunjungan untuk isi
ulang resep, dan sebagainya.
